Мне нужна помощь

Заполняя анкету Вы даете согласие на обработку Ваших Персональных данных в соответствии с ФЗ № 152 «О защите Персональных данных».

 

Поля отмеченные звездочкой * — обязательны для заполнения.

Ф.И.О.: *

Дата рождения: *

Номер телефона: *

Адрес: *

Какой храм вы посещаете: *

Район проживания: *










 

Да Нет
Есть ли у вас ограничения по здоровью, инвалидность, зависимость?
* если да, то напишите какие:
Есть ли у вас близкие/родственники, нуждающиеся в помощи? *
Есть ли у вас близкие/родственники с зависимостью? *

 

Нуждаетесь ли вы в каком-либо виде помощи *

Бытовая помощь: уборка помещения, мытье окон, покупка необходимых продуктов, вещей, лекарств, приготовление пищи
Гигиеническая помощь: помыть, подстричь ногти, поменять постель, памперсы
Перевозки: необходима помощь в перевозке, помочь добраться до Храма
Помощь с детьми: погулять, помочь сделать уроки, организация кружков, праздников
Компьютерная помощь: оформление документов
Помощь в сопровождении: оформить документы, справки, сопровождение в мед. учреждения
Помощь в ремонте: сантехника, электрика, малярные, столярные, плотницкие работы, косметический ремонт, сборка мебели, установка дверей, замков и т. д.
Духовная помощь: беседы, чтение книг, просмотр фильмов на духовную тематику, подготовка к Таинствам, проведение Таинств
Профильная помощь: юридическая, психологическая
Помощь в реабилитации: психологическая, проф. ориентирование, обучение какой-либо профессии, трудоустройство
Материальная помощь: обувь, одежда, продукты питания
Финансовая

 

Как часто вам необходима помощь *

Ежедневно Несколько раз в месяц
Несколько раз в неделю Ежемесячно
Еженедельно Несколько раз в год

 

Если вы находитесь в трудной жизненной ситуации, опишите ее и как вы в нее попали